Las vacunas constituyen actualmente la mejor defensa contra las enfermedades infecciosas, incluso frente a determinados tipos de cáncer. Las necesidades a satisfacer son inmensas. Las perspectivas de desarrollo también son numerosas, tanto en el plano preventivo como en el curativo. Las nuevas tecnologías podrían incluso aportar nuevos beneficios, en especial en materia de investigación, de producción y de accesibilidad.
Los hechos son irrefutables: la vacunación es uno de los éxitos más grandes de la medicina moderna. Numerosas infecciones antaño mortales se han podido controlar e incluso erradicar. Responsable de 300 millones de muertes el siglo pasado, la viruela ha desaparecido totalmente de la faz de la tierra, hace solo cuarenta años. Otra patología infecciosa mortífera, la poliomielitis pronto podría seguir el mismo camino. Ya no está presente en el Sudeste de Asia, y se ha declarado oficialmente que dicha región se encuentra libre de la enfermedad.
El tétanos, la difteria, la tos ferina, el sarampión, la meningitis, la neumonía, la gripe,… Varias decenas de vacunas ya han permitido inmunizar a una parte muy grande de la población mundial contra el peligro de la infección, o atenuar sus efectos. De acuerdo con la OMS, la vacunación salva de dos a tres millones de vidas al año. Con respecto a las necesidades planteadas y a los costes implicados, se trata de una de las inversiones más rentables en el ámbito sanitario. Todos los países y todas las edades se ven afectados.
Controvertidas para una parte de la opinión pública, las vacunas constituyen no obstante la única defensa viable frente al riesgo de epidemia. Con un descenso constante desde hace varios años, la cobertura de la población se ha convertido en un reto principal, aunque solo sea para prevenir el resurgimiento de determinas patologías en declive como las paperas, la rubeola o incluso el sarampión, cuyo número de casos declarados progresa peligrosamente desde hace cuatro años1. En materia de vacunación, no se puede permitir la más mínima relajación. La cuasi totalidad de la población se debe vacunar contra un virus, a riesgo de padecer su regreso a medio o largo plazo. El umbral crítico establecido por la comunidad científica es del… 95 %.
Un mercado en pleno ascenso
La vacuna es un medicamento como los demás. Largo, complejo y costoso, su diseño requiere unos conocimientos especializados de vanguardia, unos equipos sofisticados y unas inversiones considerables: es necesario generalmente considerar entre ocho y dieciocho años para una inversión media estimada de 800 millones de euros. Por todos estos motivos, la actividad se concentra principalmente en torno a cuatro actores históricos –GSK, Merck&Co, Pfizer y Sanofi–, que representan las dos terceras partes de las ventas actuales, a saber, una cantidad ligeramente superior a 27.000 millones de euros. Un signo distintivo: las empresas de biotecnología han irrumpido en este segmento estratégico desde hace varios años, e incluso en mayor medida en los últimos meses. Más ágiles, las empresas de biotecnología no cuentan sin embargo con la misma base financiera ni los mismos conocimientos técnicos que los grupos farmacéuticos tradicionales, los cuales además tienden a adquirir o a establecer asociaciones comerciales con las empresas de biotecnología más prometedoras. Otra característica notable: Europa es el mayor productor de vacunas (76%), muy por delante de Norteamérica (13%) y Asia (8 %). Símbolo de esta supremacía, las empresas europeas invierten dos mil millones de euros al año en I+D, es decir, el 71% de todo el esfuerzo internacional2.
Impulsado por el aumento de la demanda y los progresos médicos, el crecimiento del mercado mundial es exponencial. De acuerdo con el gabinete Alcimed3, su valor podría alcanzar cerca de 80.000 millones de euros en 2025, frente a 26.000 millones en 2011. El despliegue de los programas de vacunación en los países en desarrollo, la aparición de las vacunas terapéuticas y la generalización de nuevos modos de administración serán las tres principales palancas del cambio anunciado. Todavía sin contabilizar, los impactos asociados a las futuras vacunas contra la Covid-19 podrían incrementar aún más esta cifra.
De las enfermedades infecciosas…
A pesar de los avances que se observan constantemente, diversas patologías infecciosas todavía no cuentan con una vacuna fiable. Entre ellas, las dos patologías más mortíferas –el paludismo y el sida4– no son una excepción a la regla. No disponible durante mucho tiempo, la primera vacuna contra el paludismo fue aprobada hace cinco años. Muy difundida en los países más afectados del continente africano, su interés no obstante es limitado. Y al contrario, existen razones para la esperanza en el caso del VIH. Un equipo de investigadores del Scripps Research de San Diego5 acaba de poner a punto una vacuna experimental capaz de producir anticuerpos neutralizantes, activos contra varias cepas del virus. Validada en un modelo con animales, esta ambiciosa iniciativa se estudiará próximamente en seres humanos.
A imagen del nuevo coronavirus, las infecciones víricas (re)emergentes representan el gran reto de la investigación sobre vacunas. El ébola es seguramente una de las más virulentas, con una tasa media de letalidad de aproximadamente el 50% (que ha podido alcanzar el 90% en determinadas regiones endémicas). Homologada el pasado noviembre, se recomienda actualmente una primera vacuna preventiva en adultos mayores de dieciocho años. Aunque todavía existen dudas acerca de la duración de la inmunidad inducida, su eficacia clínica se encuentra entre el 65% y el 100%. Un nivel importante, pero todavía insuficiente. Y con razón: solo es eficaz para una sola cepa, la denominada cepa de Zaire, al igual que la segunda vacuna de este tipo autorizada el pasado verano para adultos y para niños menores de un año. Próximamente se podría encontrar una solución definitiva. Unos investigadores estadounidenses6 han presentado recientemente los resultados pre-clínicos de una nueva vacuna universal recombinante, eficaz frente a las cuatro cepas que afectan a los seres humanos.
…a las enfermedades crónicas
Preventivas o curativas, las perspectivas en materia de vacunas no faltan, en especial en el ámbito de la oncología. Diversas vacunas profilácticas que ya permiten prevenir parcial o totalmente la aparición de los cánceres de hígado y de útero. Puesto que no se pueden tratar directamente estas patologías, estas vacunas contribuyen a la protección de las poblaciones, previniendo las consecuencias potencialmente mórbidas de la hepatitis B y del papillomavirus humano, al menos en sus formas más críticas (los HPV 16 y 18 se encuentran en el origen del 70% de los cánceres y de las lesiones precancerosas del cuello del útero). Y lo que es aún más sorprendente, la vacunación podría estar indirectamente asociada a la curación de diferentes cánceres en estadios metastáticos, como el cáncer de pulmón. Un equipo de investigación francés7 ha identificado un modo de acción capaz incluso de reducir la resistencia a las inmunoterapias, con la ayuda de una vacuna habitualmente recomendada contra la gastroenteritis. Capaz de provocar la muerte inmunogénica de las células cancerosas in vitro, su asociación con una inmunoterapia clásica provoca asimismo una potente respuesta inmunitaria antitumoral in vivo, allí donde no resultaba eficaz por sí misma. Experimentada en modelos animales, esta perspectiva innovadora podría resultar beneficiosa para numerosos pacientes (la inmunoterapia funciona únicamente en el 10% al 25% de los casos).
A una escala más amplia, las enfermedades crónicas se convierten en un ámbito de investigación de pleno derecho. Otro equipo francés trabaja actualmente en el diseño de una vacuna susceptible de modificar la composición y la función de la microbiota intestinal8. Testada en ratones, este remedio generaría un efecto protector frente a las afecciones inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn, la diabetes o incluso la obesidad. De acuerdo con los autores de este estudio, la estrategia empleada se podría aplicar perfectamente en humanos.
Las promesas de la tecnología
Verdadero acelerador de partículas, la revolución tecnológica va a amplificar las transformaciones en curso. Mucho más allá de la Covid-19, una nueva generación de vacunas se dispone a ver la luz . De acuerdo con los expertos, la tecnología denominada de ARNm presenta numerosas aplicaciones potenciales contra diversas enfermedades, como los cánceres. Este tipo de productos podría resultar más rápido de desarrollar y menos caro de fabricar, pero sobre todo sería más eficaz y más seguro. Otra ruptura incremental, la transición digital generará consecuencias nada desdeñables para el proceso de fabricación de las vacunas. Esta evolución contribuirá a reducir los costes de producción, al tiempo que se mejora la productividad de las fábricas. En todo el mundo, las grandes empresas del sector farmacéutico invierten masivamente con el fin de crear plantas de fabricación flexibles y digitalizadas, que respondan a las exigencias de la industria 4.0.
Determinados procedimientos innovadores podrían asimismo favorecer su difusión entre la población. La asociación comercial establecida entre la alianza internacional GAVI y la start-up londinense Simprints tiene el objetivo específico de reforzar el seguimiento de la vacunación infantil en los países en desarrollo, facilitando la identificación de los niños a través de sus huellas digitales. Los datos recogidos servirían para alimentar un expediente médico electrónico, rápidamente accesible. A partir de las primeras pruebas realizadas en Bangladesh, Zambia, Nepal y Benín, la tecnología de reconocimiento biométrico ha demostrado una eficacia óptima (99%). De acuerdo con GAVI, 20 millones de niños se encontrarían actualmente privados de vacunas, a falta de una identidad oficial.
Universal e intemporal, la vacunación es una de las principales vías para el progreso de la salud pública y para el desarrollo sostenible. Marcada por una fuerte dinámica de innovación, la vacunación representa asimismo una de las mejores promesas de la medicina moderna. Observador atento, Candriam pretende apoyar las iniciativas más pertinentes y más útiles para la colectividad. Candriam cuenta con una red de expertos con el fin de identificar, acompañar y valorar las empresas que producirán las soluciones del futuro.
La Covid-19: un caso de manual
La Covid-19 resume en sí misma todos los retos asociados a la vacunación… intensificados por una situación de emergencia sanitaria absoluta. Desde hace diez meses, investigadores de todo el mundo se han movilizado para descubrir un tratamiento eficaz, recurriendo en ocasiones a modos de desarrollo inéditos con el fin de ganar tiempo.
Menos de un año después de la aparición de los primeros casos en China, existe una treintena de candidatas a vacuna que se encuentran actualmente en fase avanzada de desarrollo. Con la excepción de las vacunas china y rusa, cuyos datos clínicos todavía no han sido validados por la comunidad científica internacional, las mejores posibilidades de éxito provienen de Estados Unidos, donde dos laboratorios –Moderna y Pfize* – han presentado a finales de noviembre una solicitud de aprobación ante la FDA. Faltan por conocer cuáles serán los plazos para que las autoridades sanitarias estudien los datos y concedan o no su autorización. Posteriormente llegarán las etapas de la producción y la distribución de masas. Una vez se encuentre disponible la preciada vacuna, presumiblemente se priorizarán determinadas categorías de población útiles o frágiles, como las personas de la tercera edad, los enfermos crónicos, los profesionales de la salud o los profesionales que garantizan el buen funcionamiento de los servicios públicos. Teniendo en cuenta el importante grado de incertidumbre, es imposible conocer con seguridad la duración de cualquier plazo.
Una cosa es segura, la aceptación por parte de la población será un parámetro fundamental para circunscribir la pandemia. Totalmente comprometida en la lucha contra la desinformación, la OMS podrá contar con el apoyo de determinadas plataformas digitales, con un muy alto número de usuarios. Se deben subrayar dos iniciativas: el grupo Facebook ya ha prohibido la publicidad contraria a la vacunación en todos sus soportes; y YouTube suprime de manera sistemática todos los videos engañosos sobre la futura vacuna.
* La vacuna de Pfizer ha sido desarrollada conjuntamente con la empresa alemana BioNTech.
Hacia nuevas perspectivas terapéuticas
El progreso médico incrementa el ámbito de lo posible. En los últimos años, nuevas técnicas han facilitado la puesta a punto de productos más eficaces, y también más seguros. Entre ellas, la ingeniería genética, los vectores recombinantes, la vacunación inversa o incluso las vacunas quiméricas ofrecen las mejores probabilidades de éxito. Por otra parte, estos dos últimos procedimientos se han utilizado con éxito para desarrollar las vacunas contra el dengue y las infecciones invasivas por meningococo B.
Mal conocidos y cuestionados, los adyuvantes permiten aumentar u orientar la respuesta inmunitaria inducida, en función de los micro-organismos meta. Constituidos durante mucho tiempo a base de aluminio, la aparición de los adyuvantes lipídicos abre actualmente nuevas perspectivas. Como prueba, se han utilizado recientemente en la composición de las vacunas contras las infecciones de papillomavirus o el herpes.
Existen otras evoluciones significativas previstas con el fin de variar los modos de administración, a través de parches transdérmicos o a través de las mucosas (oral, nasal, sublingual, rectal o vaginal). En parte ya existentes, dichas nuevas vías de inmunización estimulan la respuesta inmunitaria y mejoran la comodidad de los pacientes.
Otro reto fundamental, la optimización de la vacunación pasará inevitablemente por el despliegue de nuevas estrategias de vacunación, cada vez más personalizadas. Además de las mujeres embarazadas, las personas mayores, los pacientes inmunodeprimidos y las personas con riesgo de contraer una infección asociada a la atención sanitaria serán las metas prioritarias. Algunas innovaciones de ruptura podrían contribuir a este proceso, como, por ejemplo, una nueva vacuna contra la gripe, cuya dosis de virus gripales es cuatro veces más alta en comparación con la versión clásica (60 microgramos frente a 15). Actualmente disponible en Norteamérica, esta vacuna servirá para inmunizar a las personas mayores de 65 años.
[1] Entre 2016 y 2019, el número de casos declarados de sarampión ha aumentado el 476% (Fuente: OMS).
[2] Fuente: Vaccine Europe
[3] Le marché mondial du vaccin en mutation : des technologies innovantes aux vaccins thérapeutiques», Alcimed (marzo de 2016).
[4] La tuberculosis ha causado 1,2 millones de muertes el año pasado; también han fallecido 770.000 personas a causa de enfermedades vinculadas al VIH (Fuente: OMS).
[5] «Vaccination with Glycan-Modified HIV NFL Envelope Trimer-Liposomes Elicits Broadly Neutralizing Antibodies to Multiple Sites of Vulnerability», Scripps Research (noviembre de 2019).
[6] «A Bivalent, Spherical Virus-Like Particle Vaccine Enhances Breadth of Immune Responses against Pathogenic Ebola Viruses in Rhesus Macaques», Cincinnati Children's Hospital Medical Center (abril de 2020).
[7] «Repurposing rotavirus vaccines for intratumoral immunotherapy can overcome resistance to immune checkpoint blockade», Centre de Recherche de Cancérologie de Lyon / Centre Léon Bérard / Gustave Roussy (octubre de 2019).
[8] «Flagellin-elicited adaptive immunity suppresses flagellated microbiota and vaccinates against chronic inflammatory diseases», Institut Cochin (diciembre de 2019).